■ [별지 제2호서식]
청년내일채움공제 참여 신청서(기업용)
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.
접수번호	○○기관 – 20 - 0000					접수일자
사업장명						대표자 성명
사업자등록번호 (법인등록번호)			( )			고용보험 사업장관리번호
소재지
업태, 종목						피보험자수
담당부서 (담당자)			( )			전화번호 (FAX)			( )
청년내일채움공제 가입현황 (최근 2년간)			구 분			전년도				전전년도
			가입인원(명)
중앙부처, 자치단체 등 재정지원 직접일자리사업 참여현황 (최근 2년간)			구 분			전년도				전전년도
			사업명
			지원기관 (국가 및 자치단체 등)
			지원인원(명)
참여사항			채 용 직 종		인원		근무시간 * 주30시간 이상만 가능				월급여 * 연장야간,휴일수당등도 모두 포함
							1일 ( )시간 1주 ( )시간				원
							1일 ( )시간 1주 ( )시간				원
							1일 ( )시간 1주 ( )시간				원
□청년내일채움공제 시행지침□에 따라 위와 같이 청년내일채움공제 참여를 신청합니다.
년 월 일
신청인												(서명 또는 인)
○○운영기관장				귀하
첨부서류		1. 중소기업 혹은 중견기업 확인서 2. 5인 미만 기업중 벤처기업 등 1인 이상 참여 허용기업 관련 확인서류 3. 중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서 4. 개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

■ [별지 제2-1호서식]

확   인   서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

정규직 채용일 기준으로 “기업”의 청년내일채움공제 참여자격 제외 또는 제한 사유 해당 여부
① 정규직 채용일 기준 고용보험 피보험자수 5인 미만 기업 ↳ (⑰-1‘예’답변시) 벤처기업 등 1인 이상 기업 중 참여 허용 기업 * 피보험자수는 청년공제 가입 예정자의 정규직 채용일 기준으로 산정하되, 사업주, 일용근로자, 청년공제 가입 예정자는 제외	［ ］예 ［ ］아니오 ［ ］예 ［ ］아니오
② 중견기업법상 중견기업 여부 ↳ (②-1‘예’ 답변시) 중견기업 중 3년 평균 매출액 3천억원 미만 기업 여부 * 3년 평균 매출액은 기업의 결산일 기준 개별‘표준재무제표증명원’의 3년 평균 매출액으로 확인 가능	［ ］예 ［ ］아니오 ［ ］예 ［ ］아니오
③ 소비･향락업 또는 중소벤처기업부 내일채움공제 가입 제외 업종(부동산업, 비영리기업 등) 등 참여 제외기업	［ ］예 ［ ］아니오
④ 공공기관, 공기업, 학교 등 참여 제외기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑤‘외국법인’(사업자등록번호 가운데 두자리 숫자 ‘84’)	［ ］예 ［ ］아니오
⑥ 외국인 투자기업으로서 ｢중소기업기본법｣ 상 중소기업이 아닌 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑦ 사업주(법인의 경우 대표이사)의 배우자, 4촌 이내의 혈족･인척인 자 등 청년내일채움공제 가입이 제외 또는 제한되는 자를 정규직으로 채용하려는(채용한) 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑧ 고용노동부 장관이 명단 공개한 기간 내에 있는 임금체불 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑨ 직전년도 임금체불 등으로 3회 이상‘기소’의견으로 송치된 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑩「고용보험법 시행령」 제40조(지원금 등의 상호조정)에 따라 지원이 제한되는 사업주 * 지원기간과 상관없이 동일한 근로자에 대하여 둘 이상의 지원금 또는 장려금 지원 제한	［ ］예 ［ ］아니오
⑪「고용보험법 시행령」 제56조제2항(부정행위에 따른 지원금 등의 지급제한)에 따른 지원금 지급제한 기간 내에 있는 사업주	［ ］예 ［ ］아니오
⑫ 청년내일채움공제 사업의 정부지원금을 거짓이나 부정한 방법으로 신청하거나 지급받아 반환 또는 지급제한 처분을 받은 날부터 3년이 경과하지 않은 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑬「고용보험법 시행령」 제56조의 반환금 미납부 사업장 및 청년공제 기업지원금 등 환수금 미반환중인 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑭ 최근 2년간 연속하여 청년내일채움공제에 가입한 사업장으로서, 평균 6개월 가입유지율이 30% 미만이거나 평균 12개월 가입유지율이 20% 미만인 사업장	［ ］예 ［ ］아니오
⑮ 청년공제 가입대상 청년의 정규직 채용일 기준 중앙부처 및 자치단체서 시행하는 사업 중 재정지원 직접일자리사업*에 참여중인 자, 유사 자산형성 지원사업**에 참여 중인 자 또는 참여하여 지원금을 수령한 자를 채용하려는(채용한) 기업 * □2021년 직접일자리사업 중앙부처-자치단체 합동지침□에 따른 직접일자리사업 목록 참고 ** 서울시의‘희망두배 청년통장’, 보건복지부의‘청년저축계좌’및‘청년희망키움통장’, 경기도의‘일하는 청년통장’시리즈 등	［ ］예 ［ ］아니오
⑯ 노사분규 중인 사업장, 중대산업재해 발생사업장, 기타 사회적 물의를 일으킨 사업장 등	［ ］예 ［ ］아니오
⑰ 고용보험료 체납기업 * 단, ｢채무자 회생 및 파산에 관한 법률｣에 따라 회생개시 결정 이후 체납이 없는 경우와 고용위기지역에 위치한 사업장 및 특별고용지원업종 지정에 따라 납부기한 연장이 확인된 기업은 예외	［ ］예 ［ ］아니오
⑱ 6개월 이상 청년공제 지원금 신청 지연으로 중도해지가 발생한 기업	［ ］예 ［ ］아니오
⑲ 2021년 이후 청년공제 가입자에 대한 직장 내 괴롭힘, 직장 내 성희롱으로 중도해지가 발생한 기업은 2022년부터 공제 가입을 제한합니다.	［ ］확인

본인은 위의 내용을 충분히 확인하였으며, 만약 기재내용이 사실과 다를 경우 청약 철회 또는 중도해지, 기업지원금 반환 ･ 추가징수 등의 불이익 조치를 감수할 것을 확인합니다.

［  ］예 ［  ］아니오

년     월     일

확인자

성명

(서명 또는 인)

○○운영기관장

귀하

■ [별지 제2-2호서식]

중소기업 지원사업 통합관리시스템 정보 활용을 위한 동의서

□ 목 적

① 정부와 지자체 중소기업 지원사업의 효율적 수행을 위해 운영하는 “중소기업 지원사업 통합관리시스템” 에서 신청기업 및 지원기업 지원이력 정보의 수집･조회 및 활용

② 동 통합관리시스템에서 관리하는 기업정보의 확인, 지원효과 분석, 통계관리 등 효율적인 중소기업 정책 수립을 위해 국세청･관세청･고용부 등에서 보유하고 있는 과세정보 등의 수집･활용

□ 수집･조회 및 활용 정보

① (지원이력정보) 사업자등록번호 등 기업 식별정보 및 신청일, 지원금액 등 사업의 신청 및 수혜정보

② (과세정보 및 행정정보 등) 중소기업 지원사업에 신청한 기업의 ｢국세기본법｣ 제81조의13의 과세정보로서 매출액 등 재무정보 및 창･휴･폐업일, 소득세 원천징수 인원 등, ｢관세법｣ 제116조에 따른 수출액 등, ｢고용보험법｣ 제2조의1의 피보험자수 등

③ (인증정보) 기업의 인증･확인정보로서 신청일, 획득일, 유효기간 등

□ 수집･조회 및 활용 기관

◦ 해당 지원사업 소관부처(집행기관 포함), 중소기업 통합관리시스템 운영기관

□ 동의 효력기간

◦ 사업자가 사업 신청시 본 동의서를 제출한 시점 이후

* 제공된 목적달성 후에는 중소기업 지원사업 통합관리시스템의 효율적인 운영을 위해 필요한 범위 내에서만 보유･이용

◦ 기업정보 수집 시점 : 신청 및 수혜기업의 사업 신청 이전 3개년부터 참여 이후 10년간

* 보유 정보가 없을 경우 수집하지 않음

※ 본 동의서식의 동의서 징구는 ｢민법｣ 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적인 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 본인의 기업정보를 수집･조회 및 활용하는 것에 동의합니다.

년     월     일

기업명 :

대표자 :

(서명 또는 인)

■  [별지 제2-3호서식]

개인정보 수집･이용에 대한 동의서(사업주용)

성        명 :

주민등록번호 :

1. “청년내일채움공제” 사업 참여에 있어 개인(법인) 사업주를 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보(주민등록번호 등)를 포함한 개인정보를 다음과 같이 “청년내일채움공제” 전산망에서 수집･관리하고 있으며, 제공하신 정보는 청년내일채움공제 사업의 신청 적격 여부 확인 등 원활한 운영을 위해 사용됩니다.

◦ 수집․이용정보

- 대표자의 성명, 주민등록번호

- 2021년 이전 1년(’19.12.1~’20.11.30)부터 청년공제 가입기간 동안 임금체불(｢최저임금법｣ 제6조, ｢근로기준법｣ 제26조, 제36조, 제43조) 기소 송치 등 이력

- 가입년도 이전 1년부터 청년공제 가입 기간동안 직장내 괴롭힘, 직장내 성희롱 등 고용․노동관련 수사 이력

- 타 정부지원금(국가 및 지방자치단체) 수혜 이력

◦ 수집․이용 목적 : 본인 확인 및 참여 적격․유지 요건, 지원금액 산정을 위한 확인

◦ 보유․이용 기간 : 신청 시점 ~ 지원 종료 시점으로부터 만 5년

2. “청년내일채움공제” 사업에 참여하기 위해서는 개인정보가 필요하며, 개인을 고유하게 구별하기 위해 부여된 식별정보인 주민등록번호는 ｢고용보험법 시행령｣ 제145조의2를 근거로 수집하며, 고용노동부는 ｢개인정보보호법｣에 따라 참여자로부터 제공받는 개인정보를 보호합니다.

3. 고용노동부는 개인정보를 처리 목적에 필요한 범위에서 적합하게 처리하고 그 목적 외의 용도로 사용하지 않으며 개인정보를 제공한 참여자는 언제나 자신이 입력한 개인정보의 열람･수정을 신청할 수 있습니다.

4. 신청자는 개인정보의 수집･이용･제공에 동의하지 아니할 권리가 있으며 만약 동의하지 않을 경우 본인이 직접 해당서류를 제출하여야 하며 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

5. 본인은 위 1~3의 내용에 따른 “청년내일채움공제” 사업 참여･운영을 위해 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

년     월     일

동의자 :

(서명 또는 인)

귀하